援审字[      ]第    号

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说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在□内打√。

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申请人基本情况

申请人：         性别：     出生日期：                  民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：                                              

工作单位：                                           联系电话：

住宅地址：                                           邮政编码：

文化程度：□文盲    □小学  □中学  □大专以上

身体状况：□健康    □残疾  □严重疾病

人群类别：（可重复交叉）

□     残疾人       □ 老年人（60岁以上）  □ 未成年人    □ 妇女       □ 优抚对象  

□ 农材五保户   □ 低保户  □农民工     □ 失业人员    □ 少数民族   □ 军人军属 

□     盲聋哑       □ 可能被判决死刑的     □ 其他（请注明）

申请法律援助事项的类别：

□     刑事案件

□     请求国家赔                 □请求给予最低保障待遇或社会保险待遇

□     请求发给抚恤金、救济金     □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□     请求支付劳动报酬           □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□     其他（省人民政府补充规定的法律援助事项） 

申请人在申请事项中的法律地位：

民事诉讼：□原告（上诉人）         □被告（被上诉人）     □第三人

行政诉讼：□原告（上诉人）         □被告（被上诉人）     □第三人

劳动仲裁：□申请人                 □被申请人

非诉讼：  □申请人                 □被申请人

刑事诉讼：□犯罪嫌疑人             □被害人     □被害人的代理人或其近亲属  

□自诉人  □自诉人的法定代理人     □被告人

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序   □侦查  □起诉  □诉讼(□一审  □二审  □重审  □审判监督程序)  □申诉      □仲裁   □调解   □行政处理    □行政复议

申请法律援助方式：

□刑事辩护       □刑事被害人代理   □刑事附带民事诉讼  □自诉代理

□民事诉讼代理   □行政诉讼代理     □非诉讼代理        □劳动仲裁代理     □其他

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申请人及家庭经济状况：

□职业收入（含离退休金）每月        元

□救济金每月        元  

□无收入 

□申请人家庭人口：       人

□家庭月平均收入         元

□家庭月基本开支         元  

申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值：        （元）

申请人家庭自有房产建筑面积：     平方米     使用状况：□自用    □出租

申请法律援助的案情及理由概述：

以上所填情况均为属实

                                         申请人（法定代理人）签字：

年  月  日

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