申请人＿＿＿性别＿＿年龄＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请人及家庭经济状况如下：
□职业收入（含离退休金）每月 元
□救济金每月 元
□无收入
□申请人家庭人口： 人
□家庭月平均收入 元
□家庭月基本开支 元
申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值： （元）
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财 产 项 目 |
财 产 价 值（元） |
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其家庭成员及经济收入如下（单位：元/月均）
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姓 名 |
年 龄 |
与 其 关 系 |
职 业 |
工作单位或就读学校 |
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申请人家庭月平均收入 元 年度总收入 元
申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）
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基本生活费用合计 |
申请人供养人经济开支 |
备 注 | |||||
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其 中 |
住房（租金、管理费等） |
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姓 名 |
年龄 |
关系 |
经济开支 | |
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日常生活费用 |
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教育费用 |
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医疗费 |
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其他必要开支 |
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产权证书编号： 建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租
另需要说明的事项：(是否属于领取最低生活保障金或失业保险的人员、经济困难的优抚对象、社会福利机构中由政府供养的收养人员、因自然灾害或其他不可抗力造成经济困难正在接受国家救济的人员、经济困难的残疾人、孤寡老人、孤儿以及其他因经济困难无力支付法律服务费用的人员)
特此证明。
出证单位（公章）
出证单位联系电话：
出证单位经办人签名：
年 月 日
备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年人的父母。
2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范文件中规定的出具经济困难证明的单位。
3、凡无出证单位经办人签名的，为无效证明。
4、出证单位及经办人员应当如实出证；提供虚假证明，相关责任人须依法承担法律责任。
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